青岛经济技术开发区管理委员会

青岛市黄岛区人民政府

关于建立城镇非医疗保险人员医疗保障制度的意    见

青开管发〔2006〕10号

各街道办事处，管委（区政府）各部门，区直各单位，驻区各单位：

建立城镇非医疗保险人员医疗保障制度，是深入贯彻落实党的十六届五中全会精神，加快完善社会保障体系的重要措施，是实施以人为本、践行“三个代表”重要思想的具体体现，对提高城镇非医疗保险人员的健康水平、维护社会稳定具有重大意义。现结合我区实际，就建立城镇非医疗保险人员医疗保障制度，提出如下意见：

一、充分认识建立城镇非医疗保险人员医疗保障制度的重要意义

 党的十六届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》提出了“加快完善社会保障体系，建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系，合理确定保障标准和方式。完善城镇职工基本养老和基本医疗、失业、工伤、生育保险制度。增加财政的社会保障投入，多渠道筹措社会保障基金，逐步做实个人账户”的目标，把建立医疗保险全覆盖提上重要议事日程。近年来，继城镇职工基本医疗保险之后，我区先后建立了企业职工医疗保险、生育保险、城市个体经济组织和自由职业者医疗保险等多个险种的保险，2004年，在全区推行新型农村合作医疗制度，解决了农村居民的就医问题，使农村居民拥有了基本的医疗保障。但目前，由于政策方面的原因，城镇职工医疗保险制度覆盖的人群并不全面，我区非成建制转非的成年人、未成年人、非法定退休人员中的老年人没有纳入医疗保障范围，就医负担过重，导致个别人因病致贫。采取政府、城镇非医疗保险人员共同筹资的方式建立城镇非医疗保险人员保障制度，使城镇非医疗保险人员得到基本医疗服务，有利于妥善解决城镇非医疗保险人员的就医问题；有利于提高全区城镇非医疗保险人员的生活质量；对于促进社会公平和构建社会主义和谐社会具有重要意义。

二、指导思想和原则

（一）指导思想

建立城镇非医疗保险人员医疗保障制度，以党的十六届五中全会精神和“三个代表”重要思想为指导，以着眼于提高城镇居民健康水平、促进城区经济发展和维护社会稳定为目的，按照自愿参加、以收定支、公开公正的原则，从全区经济社会发展的实际出发，加强组织领导，积极稳妥推进，建立起覆盖全区户籍人口城镇非医疗保险人员以大病统筹为主要形式的医疗保障制度。

　　（二）原则

　　 1.自愿参加，二级筹资。城镇非医疗保险人员以人为单位自愿参加医疗保险，遵守有关规章制度，按时足额缴纳医疗保险经费;区财政每年安排专项资金予以补助。

　　 2.以收定支，保障适度。城镇非医疗保险人员医疗保障制度要坚持以收定支的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使城镇非医疗保险人员能够享有最基本的医疗保障服务。

3.依据区情，逐步完善。建立城镇非医疗保险人员医疗保障制度必须从实际出发，不断总结经验加以完善，推进城镇非医疗保险人员医疗保障制度的稳步发展，并要随着城区社会经济的发展和居民收入的增加，逐步提高城镇非医疗保险人员医疗保障制度的社会化程度和抗风险能力。

4.公平公正，公开透明。城镇非医疗保险人员医疗保障工作本着公开、公正、透明的原则，严格落实各项规定，及时将城镇非医疗保险人员医疗保障的有关政策、报销办法、转诊规定、资金使用情况向社会公示，接受社会各界广泛监督。

　  三、组织管理

　　（一）全区城镇非医疗保险人员医疗保障制度采取以区为单位进行统筹，即区办区管。

（二）按照精简、高效的原则，建立城镇非医疗保险人员医疗保障制度管理体制。管委（区政府）成立区城镇非医疗保险人员医疗保障领导小组，领导小组办公室设在区卫生局，具体负责组织、协调、宣传、管理和监督指导工作。各街道办事处、居委会要层层成立相应领导小组，确保工作到位。

四、筹资标准

　　城镇非医疗保险人员医疗保障制度实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法。

（一）凡本区户籍人口（在校大中专学生除外）且未参加城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的人员及其子女均可参加该保险，每人每年缴费50元，其中10元存入家庭账户。

（二）管委（区政府）按每人每年30元标准进行补助。

　  五、资金管理

　　城镇非医疗保险人员医疗保险资金要按照以收定支和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存，专门管理，不得挤占挪用。

　　（一）城镇非医疗保险人员医疗保险资金统一由区城镇非医疗保险人员医疗保障领导小组进行管理，委托中国人寿保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司具体操作，其管理费由区财政承担。城镇非医疗保险人员医疗保险资金专用账户设在区财政局。为确保资金的安全，中国人寿保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司要建立健全城镇非医疗保险人员医疗保险资金管理的规章制度，按照规定及时审核支付城镇非医疗保险人员医疗保险资金。

（二）城镇非医疗保险人员医疗保险资金中个人缴纳部分由各街道办事处负责筹集，并于每年12月20日前将下年度费用上缴区财政局，确保及时支付城镇非医疗保险人员医疗费用。

（三）城镇非医疗保险人员医疗保险资金包括统筹基金和家庭账户基金。统筹基金用于报销参加城镇非医疗保险人员的住院医疗费用、大病门诊医疗费用和符合晚婚晚育年龄的孕妇保健费用。参保人员患有《青岛市基本医疗保险住院病种目录》以内的疾病，符合就诊、转诊规定，用药品种符合《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》（青卫医妇字〔2005〕87号）、诊疗项目符合《青岛市医疗服务项目价格（试行）》（青价费〔2005〕53号）的一次性住院费用，参照管委（区政府）《关于印发〈青岛经济技术开发区、青岛市黄岛区新型农村合作医疗管理办法（试行）〉的通知》（青开管发〔2004〕45号）执行，独生子女户家庭成员持《独生子女证》按照实际报销额增加5%的补助额，增加的补助额由区财政预算内支付。城镇非医疗保险人员大病门诊的病种范围、大病门诊证件办理办法参照管委（区政府）新型农村合作医疗大病门诊的有关规定执行。设置家庭账户基金，家庭账户的费用年度内有效。病人住院或大病门诊就诊时先用家庭账户的费用来顶替个人应缴纳自费部分的医疗费用，若本年度未使用，年度内由区城镇非医疗保险人员医疗保障领导小组办公室安排一次查体。

　　（四）加强对城镇非医疗保险人员医疗保险资金的监管。中国人寿保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司要每月1日前向区城镇非医疗保险人员医疗保障领导小组办公室上报城镇非医疗保险人员医疗保险资金的收支、使用情况报表;每半年通过新闻媒体向社会公布城镇非医疗保险人员医疗保险资金的使用情况，保证参加城镇非医疗保险人员参与、知情和监督的权利；区城镇非医疗保险人员医疗保障领导小组办公室每年组织审计部门对城镇非医疗保险人员医疗保险资金收支和管理情况进行审计，将审计情况向区人大、管委（区政府）、区政协报告，并接受监督。

六、服务管理

（一）明确定点医疗服务机构

区卫生部门要加强全区卫生服务网络建设，强化对医疗卫生机构的行业管理，积极推进全区医疗卫生体制改革，不断提高医疗卫生服务能力和水平，使城镇非医疗保险人员得到较好的医疗服务。根据全区实际情况，确定以下医疗单位为定点医院：

1.一级医院：薛家岛医院、辛安医院、骨伤医院、红石崖卫生院、华欧医院。

2.二级医院：开发区第一人民医院、黄岛区中医院；专科医院：胶南市结核病防治所（胶南市城东医院）、胶州市心理康复医院。

3.三级医院：青岛大学医学院附属医院、青岛市市立医院、青岛市海慈医院；专科医院：青岛市胸科医院、青岛市精神卫生中心（青岛市第七人民医院）、青岛市传染病医院、青岛市肿瘤医院。

定点医院实行分级和动态管理，并严格技术资格准入，参加城镇非医疗保险人员可自愿选择区内定点医院。区城镇非医疗保险人员医疗保障领导小组办公室要建立完善管理制度，对定点医院制定切实可行的管理办法和考核意见，各定点医院保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用，住院治疗中使用《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》范围外药品的比例确保不超过药品总额的15%。

 （二）报销程序及办法

1.住院报销程序：病人在区内住院时，凭城镇非医疗保险人员医疗证（一岁以下幼儿需携带户口本）到就诊医院专管员处登记后再办理住院手续。出院后凭医院门诊病历、出院小结、身份证和城镇非医疗保险人员医疗证在就诊医院实行现场审核与报销；在区外住院时，应在出院后5日内凭医院门诊病历、出院小结、住院费用清单、转诊证明、用药处方、原始医疗费收据、身份证和城镇非医疗保险人员医疗证[未成年人需携带由居（村）确认的托幼园（所）、学校等单位出具的住院期间证明]到中国人寿保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司办理报销手续。

2.住院报销办法：参加城镇非医疗保险人员医疗保险患者患有《青岛市基本医疗保险住院病种目录》以内的疾病，用药品种符合《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》（青卫医妇字〔2005〕87号）、诊疗项目符合《青岛市医疗服务项目价格（试行）》（青价费〔2005〕53号）的一次性住院的医疗费用，在区内一级医院超过200元以上部分，区内二级医院超过600元以上部分，区外三级医院超过1200元以上部分的住院医药费报销按以下标准，分级、分段、累加支付，具体标准如下：

区内一级医院免报销额为200元；区内二级医院免报销额为600元；区外三级医院免报销额为1200元；市外医院不包括香港、澳门、台湾和中国境外医院。因急诊在非指定医疗机构诊治，免报销额参照与指定医疗机构同级的医院免报销额确定。

每一年度内每一住院病人所有医疗费用累计最高报销金额为30000元，其中恶性肿瘤、器官移植、白血病患者年度最高报销金额为40000元。

3.大病门诊报销程序及标准

患有恶性肿瘤（患者的化疗、放疗）、器官移植（患者的抗排异治疗）、高血压三期（有心、脑、肾并发症之一者）、肺心病（出现心功能不全者）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、再生障碍性贫血、白血病（患者的化疗）、尿毒症（患者的透析治疗）、重症肝炎、肝硬化、心脏瓣膜置换术（术后抗凝治疗）的病人持《大病门诊医疗证》到定点医院就诊，其门诊医疗费用实行现场审核与报销。报销时按规定只报销用药品种、诊疗项目符合本病治疗且符合《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》（青卫医妇字〔2005〕87号）、《青岛市医疗服务项目价格（试行）》（青价费〔2005〕53号）的医疗费用，对用药品种、诊疗项目不符合本病治疗或不符合《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》（青卫医妇字〔2005〕87号）、《青岛市医疗服务项目价格（试行）》（青价费〔2005〕53号）的医疗费用由病人自负。对符合报销、超过起付线（一级医院为200元，二级医院为600元）以上的医疗费用按30%的比例报销，门诊报销每年只承担一次起付线。其中，恶性肿瘤、器官移植、白血病、尿毒症患者每人每年最高可报销5000元，再生障碍性贫血、重症肝炎、肝硬化每人每年最高可报销3000元，高血压、肺心病、糖尿病、心瓣膜置换术后患者每人每年最高可报销2000元。

4.符合晚婚晚育年龄孕妇保健费用报销程序及标准

符合晚婚晚育年龄孕妇保健费用是指符合晚婚晚育年龄孕妇从受孕至分娩期间的门诊保健费用，对符合《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》（青卫医妇字〔2005〕87号）、《青岛市医疗服务项目价格（试行）》（青价费〔2005〕53号）的门诊保健费用，孕妇分娩后30日内，持有关原始费用收据及居（村）委员会开具的晚婚晚育证明和未参加城镇职工基本医疗保险及生育保险证明到就诊的定点医院报销，每人一次性报销130元。

七、组织领导

建立城镇非医疗保险居民医疗保障制度，是社会保障制度建设的重要内容，是推进我区卫生体制改革与发展的重要举措，政策性强，任务艰巨。为加强领导，管委（区政府）把此项工作纳入对各街道办事处及有关责任部门的年度《重点工作目标考核》。各街道办事处要高度重视，切实加强领导，精心组织实施，搞好宣传发动，把城镇非医疗保险的各项政策落到实处；区财政要及时拨付城镇非医疗保险资金；区监察局、审计局要做好对城镇非医疗保险居民医疗保障资金的监督、审计，确保资金专款专用，不挪作他用；区公安局要及时、准确地提报户籍人员变动情况；区宣传部门要利用各种媒体加大宣传力度，使城镇非医疗保险制度政策家喻户晓、人人皆知；区劳动保障部门负责低保人员的审核工作。各有关部门和单位要分工负责，密切配合，积极引导城镇非医疗保险人员自愿地参加医疗保险，共同把建立城镇非医疗保障居民医疗保障制度这项工作抓紧抓好，抓出成效。

八、本意见自2006年1月1日起实施。

附件：区城镇非医疗保险人员医疗保障领导小组成员名单

二ＯＯ六年三月三日

附件：

区城镇非医疗保险人员医疗保障领导小组

成员名单

组  长：纪  敏  工委（区委）副书记、管委（区政府）

副主任（副区长）

副组长：王世锋  区人大常委会副主任

        张  薇  区政府副区长

成  员：陈桓辉  工委管委办公室副主任

        韩加君  工委（区委）宣传部副部长

        高  林  区监察局局长

宋  森  区卫生局局长

        明秀云  区财政局局长

        赵中国  区公安局政委

赵增堂  区审计局局长

        姜志敏  区劳动和社会保障局局长

        刘  平  中国人寿保险股份有限公司青岛经济

技术开发区支公司经理

        刘元军  长江路街道办事处主任

        张  浩  黄岛街道办事处主任

        于殿志  薛家岛街道办事处主任

        徐常作  辛安街道办事处主任

        李本联  柳花泊街道办事处主任

        顾清弥  红石崖街道办事处主任

领导小组办公室设在区卫生局，宋森同志兼任办公室主任。